關於細菌性鼻竇炎，目前常用的診斷標準為美國兒科學會 2013年公布的指引。具體如下：
當一個患有急性上呼吸道感染的兒童出現以下情況時，臨醫應該做出急性細菌性鼻竇炎的初步診斷：
- 持續性疾病，即鼻腔分泌物（任何性質）或日間咳嗽或兩者持續超過10天且沒有改善；或
- 病情惡化，即在初步改善後，鼻腔分泌物、日間咳嗽或發燒惡化或新發作；或
- 嚴重發作，即至少連續3天同時出現發燒（體溫≥39°C）和膿性鼻腔分泌物。
這樣的指引一直延續至今，包括加拿大2024年的Choosing Wisely或者2021年的國際共識，都沿用這樣的診斷標準。
為什麼兒科醫學會會提出這樣的看法呢？我們來看看他們後面的思路。
對兒童最常見的感冒，或者說病毒性的上呼吸道感染，常見的病程如下：通常會有三天左右的發燒，且呼吸道的症狀慢慢越來越明顯，約在5-7天內改善。
圖片來源：Pediatrics (2013) 132 (1): e262–e280.
大家大概都曉得，抗生素僅對細菌性感染有效，對於一般的感冒，也就是病毒性的上呼吸道感染，是沒有幫忙的。很遺憾的是，病毒造成的感染，跟細菌性的鼻竇炎難以區分。
鼻涕、日間咳嗽都很常見。鼻竇炎雖然常有頭痛、口臭、食慾降低，但沒有足夠特異性。鼻涕變稠變黃，可以是感冒的正常變化過程，其實也難以推斷是否為細菌性鼻竇炎。在一般的病毒感染，其實鼻分泌物就可以從透明，變為渾濁，再變回透明或消失。
理學檢查上，常用的如鼻甲的紅腫，敲擊鼻竇，透光等，也都被認為幫助不大。
那麼，影像學檢查呢？
X光可以提供額外的資訊嗎？
Water’s view是我們很常用來檢查是否有鼻竇炎的工具。常見的做法是觀察鼻竇是否有氣液平面（air-fluid level）。
不過呢，其實1970-1980年代的研究，就已經發現了單純病毒性上呼吸道感染的兒童，甚至是健康的孩童，其鼻竇X光也常出現異常。包括瀰漫性混濁、黏膜腫脹，或是氣液平面。
隨著影像學技術的進步，CT/MRI 也被拿來探討在鼻竇炎診斷上是否有幫助，但結果是相似的。就拿一篇1996年Manning 等人所發表的著作，探討因為其他原因要做CT或MRI的孩童其影像上的異常。每位病童在進行影像檢查前，都接受了鼻腔鏡檢查和耳鏡檢查。同時，研究團隊請家長填寫問卷，詢問孩子最近是否出現上呼吸道感染的症狀。研究發現相當有趣：47%的病童的鼻竇影像呈現異常。統計分析顯示，呼吸道徵象和症狀的存在與否，與鼻竇影像異常之間有顯著相關性（P < 0.05），這種關聯在年紀較小的病童中特別明顯。
研究結論指出：相當高比例的兒童，即使是因為非鼻竇相關原因進行頭部影像檢查，其鼻竇影像仍呈現異常。在這群研究對象中，這些影像異常似乎反映了正在進行中或正在康復的病毒性上呼吸道感染或過敏性發炎反應。
總結來說，雖然正常的影像結果可以幫助我們排除急性細菌性鼻竇炎的診斷，但異常的影像結果卻無法確診。因此，對於單純的臨床性鼻竇炎患童，並不需要進行影像檢查。同樣地，由於單純上呼吸道感染的兒童很可能出現異常的影像結果，因此不建議透過影像檢查來排除鼻竇炎的診斷。
細菌偵測
如果影像沒有太大幫忙的話，那鼻咽的細菌偵測／培養呢？
在2013年的的指引中，美國兒科醫學會是反對的。主要的理由在於，有證據指出健康的孩童鼻子裡面很常有S. pnuemoniae, H. influenzae, M. catarrhalis的存在(colonization)。
儘管如此，在2023年Pittsburgh的研究者(Shaikh等人)在JAMA發表了一篇研究。研究者納入了符合AAP急性鼻竇炎標準中，持續症狀或症狀惡化標準的2-11歲孩童。根據鼻涕的顏色（清澈vs.黃綠）分組，各組再隨機接受抗生素或安慰劑。研究最終納入了510位孩童，所有孩童都接受了鼻腔細菌培養。
結果發現：
- 使用抗生素的孩子明顯的症狀改善較快。
- 鼻腔檢體沒有培養出細菌者，抗生素治療未有太大益處。
- 鼻涕黃稠與否並未影響治療效益。
基於此研究，研究者認為或許鼻腔細菌培養可以作為是否要用抗生素的一個指標。
如果未來有便利且廉價的快速檢驗方式，且有更多證據顯示主動篩檢能辨別出能從抗生素治療得到益處的患者，或許能真的成為一種game-changer。