如果新生兒黃疸值高了，到底要不要停母乳呢？

再重新仔細整理文獻後，我想這個問題應該要先拆分成幾個時間點：

1. 我的寶寶剛出生不久，黃疸偏高，需要停母乳嗎？
2. 我的寶寶正在照光，需要停母乳嗎？
3. 我的寶寶剛照完光，黃疸偏高，需要停母乳嗎？
4. 我的寶寶已經兩三個禮拜了，還有黃疸，需要停母乳嗎？

如果想要看原始文獻的，最完整的整理應該是2017年母乳醫學會（Academy of Breastfeeding Medicine）的Clinical Protocol #22。其他相關的指引，包括：

• 美國兒科醫學會2022年的指引
• 台灣新生兒科醫學會2021年的新生兒黃疸臨床處置指引

這邊先放上簡易版的圖

母乳跟高黃疸之間有甚麼關係呢？

目前母乳與黃疸之間的關係仍未完全明瞭。我們分成已確定的證據以及尚有爭議的證據。

流行病學關聯

純母乳餵養與高膽紅素血症有強烈關聯。研究顯示出生後28天，34%的主要母乳餵養嬰兒的經皮膽紅素(TcB)濃度≥5 mg/dL。

另一項研究則指出與配方奶餵養嬰兒相比，母乳餵養嬰兒發生TSB水平≥25.0 mg/dL的風險更高。

餵養模式影響

配方奶補充能明顯降低黃疸風險。每天接受6次或更多配方奶餵養的新生兒比純母乳餵養的嬰兒光療再入院機率低76%（ doi:10.1001/jamapediatrics.2017.5630）。

腸肝循環作用

低奶量和低熱量攝入導致大便頻率減少，增加膽紅素的腸肝循環的機制。老鼠研究顯示部分黃疸嬰兒的母親的母奶會增加嘗到膽紅素的再吸收。配方奶能抑制腸道膽紅素的再吸收

尚存爭議的證據

其他存在的爭議包括：

• UGT1A1基因多態性與高膽紅素血症的關聯在純母乳餵養族群中的特異性影響程度；
• 表皮生長因子(EGF)濃度與母乳黃疸關係，有研究顯示高水平相關，而其他研究則報告相反結果
• Alpha-fetoprotein與黃疸的因果關係尚未確立
• 母乳中細胞因子(cytokines)如IL-1、IL-10和TNF-α與母乳黃疸的相關性在不同研究中結果不一致
• 膽紅素通過與糞便脂肪結合排出的假說雖有支持證據但具體分子機制尚未闡明
• 腸道菌群組成(如雙歧桿菌Bifidobacterium含量較低)與黃疸的關聯可能是相關而非因果
• 母乳中總抗氧化能力對膽紅素代謝影響的機制

這些爭議點反映了母乳黃疸的多因素及複雜性。

母乳哺育黃疸 vs. 母乳黃疸

雖然未有足夠的證據闡明機轉，我們還是大致上可依照時間區分成兩類：第一周發生的 #母乳哺育黃疸（breastfeeding jaundice），或美國兒科醫學會指引中另外稱為「#攝取不佳型黃疸」（suboptimal feeding jaundice）。這類黃疸幾乎總是與母乳攝入不足有關，而非母乳本身的問題。低奶量和低熱量攝入會導致大便頻率減少，增加膽紅素的腸肝循環。

第二種類型是較後期出現，體重增長良好但仍持續黃疸，稱之為 #母乳黃疸（breastmlik jaundice）。

時間點1：剛出生不久的寶寶

誠如前面所說的，這個階段與母乳相關的黃疸最常見就是 #攝取不佳型黃疸，特別是那些體重成長不佳的寶寶。基於此，進食量改善黃疸就有機會改善，也因此無論是餵母乳或餵配方奶，應該都能有效減低黃疸。

時間點2：正在照光的寶寶

儘管正在照光的寶寶可能會增加無法察覺的水分流失（insensible water loss），通常是不需要額外補充液體，母乳哺餵即可。

一種特殊的情況是孩子因攝取不佳而嗜睡。這些孩子可能要考慮額外補充，在母乳醫學會的立場是建議用擠出的母乳以針筒、瓶餵等方式補充。

另一種特殊情況是很高的黃疸值。母乳醫學會的指引中提到，「如果黃疸值很高，且在妥善的處置後依然母乳攝取不佳，補充配方奶可以消除UGT1A1多型性對膽紅素可能有的不良影響。」此外，補充配方奶也可以抑制腸道膽紅素的再吸收。建議的補充方式是小量（10-15ml）補充，而非大量（30-60mL）補充，這樣可以維持頻繁的母奶產出與母乳哺餵。

時間點3：剛照完光的寶寶

這邊就要引述Wickremasinghe等人於2018年發表的研究。這份研究中回顧分析了在醫院出生，接近照光標準的孩子們，並評估他們出院後再次入院照光的風險因子。結果發現，哺餵配方奶可以降低因黃疸再入院照光的風險。如配方奶哺餵六次以上，與純母乳哺餵的孩子相比照光風險降低了76%。

基於這個研究，美國兒科醫學會2022年的指引中表示：「雖然母乳餵養和母乳有許多好處，短暫使用配方奶粉可能會讓總血清膽紅素(TSB)濃度更快速下降，並降低因黃疸而再次入院照光的風險。」

然而，這是否表示這些寶寶就應該使用配方奶呢？可能還是得權衡考量對建立母乳餵養和奶水供應的風險，包括與黃疸無關的嬰兒和母親可能面臨的健康後果。如果黃疸值已經逼近照光標準，或父母對於與嬰兒分離照光有高度的焦慮，那麼配方奶可能會帶來較高的益處。在指引中也提到，另一個可以考慮的是補充擠出的母乳，特別是那些曾經有攝取不足型黃疸的孩子。

時間點4：兩~三週大的寶寶

最後是兩三週大的寶寶。這個歲數如仍有黃膽，我們稱之為「延長性黃疸」。依照包括兒科醫學會以及國際間相關學會的建議，這些寶寶應該檢驗直接型膽紅素，確定並無直接型膽紅素上升（在美國兒科醫學會2022年的指引中提到已不再需要特別看比值，臨床上也是直接膽紅素> 1mg/dl比較常見）。

台灣兒科醫學會在其嬰兒哺育指引(2012)有提到，這些寶寶「可建議暫停母乳2天，其間每天繼續擠出母乳。2天之後如果黃疸改善，可繼續哺育母乳。如果黃疸沒有改善，應請兒科醫師作進一步檢查。」

延續這個建議，在新生兒科醫學會的的建議(2021)中，則特別提到「暫停哺乳在新生兒黃疸時並非絕對必要，但如果需要給此建議，必須讓母親及家人知道此建議乃協助診斷，並非母親的奶水有問題；並且強調持續哺乳的重要性」

參考資料：

1. Maisels MJ, Clune S, Coleman K, et al. The natural history of jaundice in predominantly breastfed infants. Pediatrics. 2014;134.
2. Newman TB, Xiong B, Gonzales VM, et al. Prediction and prevention of extreme neonatal hyperbilirubinemia in a mature health maintenance organization. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:1140-1147.
3. 新生兒黃疸臨床處置建議手冊 | 台灣新生兒科醫學會 Taiwan Society of Neonatology
4. Flaherman VJ, Maisels MJ; Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #22: Guidelines for Management of Jaundice in the Breastfeeding Infant 35 Weeks or More of Gestation-Revised 2017. Breastfeed Med. 2017 Jun;12(5):250-257. doi: 10.1089/bfm.2017.29042.vjf. Epub 2017 Apr 10. PMID: 29624434.
5. Wickremasinghe AC, Kuzniewicz MW, McCulloch CE, Newman TB. Efficacy of Subthreshold Newborn Phototherapy During the Birth Hospitalization in Preventing Readmission for Phototherapy. JAMA Pediatr. 2018 Apr 1;172(4):378-385. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.5630. PMID: 29482208; PMCID: PMC5875379.