一位9歲的女孩跟著爸媽來到門診， 抱怨從六個月前開始就開始腹痛與噁心。
噁心的狀況非常嚴重，幾乎都在早上。伴隨著在下腹部的疼痛。 雖然不至於會吐出來，但會一整個早上都在噁心，導致女孩只能上線上的課程。
在六個月前，她注意到左手有較無力的狀況。經過小兒神經科的評估後，後續在腦部影像學檢查上發現有Chiari畸形與脊髓空洞症（syringomyelia）
很簡單的描述，Chiari畸形指的是腦部後顱窩處的結構異常，導致小腦的部分結構向下偏移，擠壓脊髓。Chiari畸形常伴隨著脊髓空洞症。
依照小腦結構偏移的狀況，給予不同的分類。這位女孩的Chiari畸形屬於第一型。
在神經外科醫師的巧手之下，開刀協助修做了減壓以及修補。 追蹤影像上，脊髓的壓迫也改善很多。
然而噁心的狀況依舊持續。 神經外科醫師評估之後，覺得應該跟脊髓空洞症的情形關係不大了，因此將這孩子轉到我的門診。
慢性噁心的評估
在各種腸胃道症狀之中，最讓小兒腸胃科醫師困擾的，大概是就慢性噁心跟嘔吐了。
在定義上，
噁心指的是想要嘔吐的不適感。
嘔吐指的是腸道強烈的收縮，使腸胃中的內容物自嘴巴中吐出。
一些暗示著嚴重問題的症狀包括：體重減輕、神經學症狀、嚴重的早晨嘔吐／頭痛、嘔吐物中帶有膽汁或血液。
慢性噁心的評估包括
- 影像學檢查（如上消化道攝影、腹部電腦斷層、胃排空速率檢查）、
- 血液檢查（電解質、內分泌、胰臟酵素等）
- 內視鏡檢查。
目前也沒有一個最佳的檢查順序，相當仰賴臨床醫師的病史詢問與理學檢查的結果。
功能性噁心
如果經過妥善的評估之後，無法以其他醫療狀況來解釋， 那可能會被我們診斷為「功能性噁心 (functionoal nausea)」。
功能性噁心在兒童的盛行率仍未非常清楚，美國的研究統計大約有0.7%的孩子有這樣的診斷。
另外，大約有25%的功能性腹痛兒童同時伴隨有噁心的問題。而比起單純腹痛的孩子，這群伴隨噁心的孩子有較差的生活品質，也較常影響到日常作息，社交以及校園生活。
在第IV版羅馬準則中，功能性噁心（functional nausea)的診斷標準如下：
在過去兩個月中，必須符合下面所有條件：
- 最主要的症狀是令人困擾的噁心，每個禮拜至少發生兩次，且整體而言跟餐點無關
- 不總是跟嘔吐有關聯
- 經過妥善的評估之後，無法以其他醫療狀況來完全解釋。
功能性噁心的病理機轉目前還不完全清楚。目前的幾個猜測包括：
- 自律神經失調（autonomic dysfunction）
- 中樞神經問題
- 胃部排空異常
- 其他胃部/小腸的狀況
根據臨床的經驗與回顧研究，如果沒有上述的警訊症狀，幾乎所有功能性噁心的孩子（98%）在內視鏡上都沒有異常發現。
治療
由於功能性噁心的機轉不明，目前也沒有一個好的治療指引，往往仰賴過往的經驗與嘗試。
一些另類療法如薑、薄荷油、內關穴的刺激等可能有一些幫忙。
身心科方面的治療也被認為有不少幫助， 包括過去提過的認知行為治療。近期則有一篇大規模的隨機臨床試驗，指出催眠（hypnotherapy）比起標準藥物治療更能有效的改善噁心的症狀。
飲食方面，會建議少量多餐，減少油脂類食物的攝取（油脂會延緩胃排空速度）
至於藥物，大致上參考其他功能性腸胃疾患與偏頭痛的藥物，分為以下幾類：
- 神經調節劑，如三環抗憂鬱劑（TCA，如妥富腦 imipramine）、選擇性血清素再吸收抑制劑 （SSRIs，如離憂 escitalopram）
- 偏頭痛的用藥，如乙型阻斷劑（beta blocker），抗癲癇藥物如 妥泰topiramate 、優閒 levetiracetam
- 改善胃部適應，抗組織胺如 佩你安cyproheptadine，身心科用藥如Buspirone
- 促進腸胃蠕動，如 胃利空 domperidone、metoclopramide
至於這位病人的後續檢查，我們下回再說。
參考資料