我想最近河道上面已經夠多關於登在American Journal of Transplantation(AJT) 那篇，29週大的早產兒移植腎臟的文章了（想看原文的可以點這裡：https://www.amjtransplant.org/article/S1600-6135(22)29295-8/fulltext）。

看到有人討論到其他國家也都做相似的事情，而且還不少，這引起了我的好奇心。那我們來做純粹的學術討論，來看看其他國家怎麼做的：

器官捐贈的來源

逝者的器官捐贈（相對於活體捐贈）可通過兩種方式進行：

1. Donation following neurological determination of death (DNDD) 是在使用神經學標準確認完全依賴生命支持系統的重症監護病人死亡後進行的，這在過去被稱為 donation after brain death。簡單的說，就是判定為腦死的患者做捐贈。
2. Donation after circulatory determination of death (DCDD) 是在使用心肺標準確認死亡後進行的，通常是在撤除重要器官生命支持系統之後，這在過去被稱為 non-heart-beating donation 和 donation after circulatory death。依照衛服部的指引，DCDD應該翻做「心臟停止死亡後器官捐贈」，參考指引 https://www.mohw.gov.tw/dl-42812-50b9f9f1-514a-4f4e-8305-decacda35c4e.html

傳統上，大多數用於移植的捐贈器官，無論來自成人還是兒童，都是 DNDD。雖然 DNDD 器官傳統上因減少缺血時間而受到移植團隊的偏愛——因為器官獲取發生在循環系統完整的情況下。問題在於，用神經學判定死亡是困難的，大部分的國家如美國與英國只允許37週大以上做腦死判定（2011年updated guideline、2025年AOMRC指引）。

2025年AOMRC Code of Practice for the Diagnosis and confirmation of death，提到不適用於早產

近年一些研究指出DCDD之後的預後也不差。（https://doi.org/10.1111/ajt.14914）在過去二、三十年來，因為DCDD提供了腦死患者以外新的器官來源，另一方面也讓嚴重腦損傷的親屬在停止維生治療和死亡後能成為器官捐贈者，使得 DCDD 逐漸成為標準作法。

那麼，假設一些已經死亡不可避免的新生兒／嬰兒，能不能透過DCDD的方式，增加器官移植的來源？

新生兒作為器官來源

2015年，英國Great Ormond Street Hospital的Brierley醫師等人，就這個觀點探討了可能性（https://fn.bmj.com/content/99/3/F225）。他們回顧分析 2006年~2012年間，所有37週~2個月大於NICU / PICU死亡的嬰兒，並評估患者是否可能為潛在的DCDD或DNDD捐贈者。

這段時間過世的84位嬰兒中，有45位（54%）可能是潛在的捐贈者。其中，34位（40%）嬰兒為潛在的DCDD捐贈者，在與家屬討論後都進行維生支持撤除－通常是嚴重的腦傷以及持續不可逆的器官損傷。其中，30位嬰兒在撤除維生設備後1小時內死亡。另外11位，則屬於DNDD的潛在捐贈者。

2015年Hammersmith Hospital的醫師報導了英國第一例新生兒器官捐贈（https://fn.bmj.com/content/100/3/F276.1.long），donor為嚴重腦傷的孩子，裡面詳細的紀載了醫師如何處置孩子，包括therapeutic hypothermia。也記載了器官捐贈的團隊是如何介入的。這位孩子走的是DCDD的方式。

對於一些新生兒科醫師／fetologist而言，也覺得或許可以提供一些胎兒時期就診斷為無法存活的孩子（極端的例子如無腦症），一個延續大愛的機會。（https://fn.bmj.com/content/100/4/F375.long）

在美國，UC Davis Health的Troppmann等醫師也記錄了在他們醫院，65位DCDD的低體重donor（<10kg）的腎臟移植預後（https://doi.org/10.1111/ajt.14914）。

但是，真的死亡了嗎？

如果腦死的判定很困難，那採用DCDD是不是真的沒問題了？或許也沒那麼簡單。

2008年，NEJM 刊登出一篇嬰兒心臟移植的case series（DOI: 10.1056/NEJMoa0800660）。這些移植是屬於 DCDD。當新生兒預期會因心肺原因而死亡時，家屬會被refer給器官捐贈組織。嬰兒在確定死亡三分鐘（另外兩個嬰兒是在1.5分鐘）之後，隨即開始organ-donation process。

這篇文章在刊登的同時引發了大量的爭議，NEJM還為此舉辦了一場roundtable（https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0804161），文章標題為《心臟死亡後器官捐贈的界限 （The Boundaries of Organ Donation after Circulatory Death）》

其中幾個爭議：

1. 確定死亡的醫生團隊必須與獲取團隊嚴格分開，以防止器官獲取的考量影響死亡判定。一個類似的爭議性例子是2007年Hootan Roozrokh的新聞（https://www.nbcnews.com/id/wbna28304151）。理想上，撤除維生治療與提供安寧照護的措施應該是要一樣的，但加入器官獲取的考量之後就變得複雜了。要怎麼看待輸注heparin、血管擴張劑來改善移植器官的行為？死亡後用ECMO呢？
2. "死亡捐贈者規則"(dead donor rule)規定在獲取重要器官前捐贈者必須死亡。死亡法規要求循環和呼吸不可逆轉地停止或腦功能不可逆轉地停止；前者構成死亡的充分標準，因為在沒有心肺復甦(CPR)或自我復甦的情況下，它不可避免地導致腦標準的滿足。但是，多久的心臟停搏持續時間能證明不可逆轉性？
3. 最後，依照心肺標準判定死亡的捐贈者，如果心臟成功移植後，是否會追溯性的否定捐贈者死亡的判定？

後續，美國兒科醫學會（AAP）在2013年寫出了政策聲明（https://doi.org/10.1542/peds.2013-0672)，也針對這些關鍵爭議提出了看法：

1. DCD是倫理上可行的，但應該要有適當的限制，包括在符合心肺標準的死亡後等待2-5分鐘。
2. 鑑於對死亡心肺標準解釋的合法倫理分歧，不應要求個別醫師必須參與 DCD。然而，機構應提供 DCD 的實施途徑。
3. 改善器官狀況的死亡前處置（例如抗凝血劑、血管擴張劑、導管放置）不得有害於患者且需要知情同意。
4. 禁止器官獲取組織工作人員和移植團隊成員參與停止生命維持治療或宣布死亡。

Organ Donation and Transplantation Alliance（器官捐贈與移植聯盟）也有很詳細的關於兒童與新生兒DCDD的描述（https://www.organdonationalliance.org/resources/donation-after-circulatory-death-educational-guide/essential-9-pediatric-neonatal-dcd/）

對我來說裡面最重要的一句話，就是：

回到本文…

寫到這裡，可以看到新生兒器官移植仍是一個充滿爭議的議題。

NEJM在2019年有另一系列的觀點文章與回覆（https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1900119）。可以看到，截至2019年新生兒器官捐贈仍是極為少見的事情。澳洲的研究者也回覆2000~2019年僅有2例個案。

回到AJT的那篇文章，我想問題不在於新生兒能不能做為器官移植的來源，而是在捐贈者的撤除維生設備的判定上充滿疑竇，特別是case 1。包括他的血壓並非真的低血壓、pupillary light reflex在這個時間點可能還沒出來（https://www.amjtransplant.org/article/S1600-6135(23)00431-8/fulltext）。

我想引用Manzar醫師在針對該文章的letter to the editor的結尾：